Cinco lecciones foráneas sobre la salud para Venezuela

A medida que los sistemas de salud del mundo continúan evolucionando, ciertos países se destacan por sus servicios excepcionales, prácticas innovadoras y resultados sobresalientes. Las siguientes experiencias —todas entre los mejores sistemas de salud del planeta— permiten extraer lecciones útiles para Venezuela.
Los criterios aplicados para evaluarlas incluyen: esperanza de vida, tasas de mortalidad infantil, tasas de mortalidad general, cantidad de camas hospitalarias, cantidad de médicos, acceso a servicios y gasto en salud.

Taiwán

Taiwán posee un sistema de seguro de salud con cobertura universal, reconocido por su equidad en el acceso y sus bajos costos administrativos. El sistema actual, denominado National Health Insurance (NHI), fue oficialmente constituido en 1995, aunque su construcción requirió un proceso más largo y complejo.

El NHI es un seguro obligatorio para residentes y ciudadanos, y centraliza la distribución de fondos destinados a la salud. Para 2004, ya había logrado cerca de 99% de cobertura, garantizando acceso médico equitativo.

El financiamiento proviene de primas e impuestos sobre salarios, además de aportes privados y apoyo estatal. Inicialmente, se aplicó un modelo de pago por servicios, pero esto incentivó a algunos proveedores a facturar servicios innecesarios, generando pérdidas y descontrol en los costos. En 2002, dicho esquema fue eliminado y reemplazado por un presupuesto global, diseñado para mejorar la eficiencia y estabilizar el gasto.

Hoy, los residentes y ciudadanos disfrutan de un sistema sin listas de espera ni restricciones de ingreso, con cobertura amplia: medicamentos prescritos, odontología, medicina preventiva, enfermería, especialistas e incluso medicina tradicional.

Un aspecto clave es que el sistema es universal independientemente de la situación laboral: perder o cambiar de empleo no afecta la póliza. Muchos servicios son gratuitos, como los exámenes físicos anuales y la atención materno-infantil; otros requieren copagos mínimos, como US$5 por consulta.

El sistema utiliza tarjetas inteligentes de identidad médica, que almacenan la historia y facturación del paciente para prevenir fraudes y errores. La aseguradora —único pagador— monitorea tratamientos en tiempo real mediante informes obligatorios en 24 horas, lo que inhibe prescripciones excesivas y abusos del sistema.

Corea del Sur

En las últimas tres décadas, Corea del Sur pasó de tener infraestructura médica limitada a consolidar un sistema con cobertura universal y una de las mayores esperanzas de vida del mundo (83 años).

Según el Health Care Index, Corea ha estado entre los dos mejores sistemas de salud del planeta en los últimos cinco años, superado solo por Taiwán, y obtuvo el primer lugar global en 2017, 2018 y 2021.

El Ministerio de Salud y Bienestar (MoHW) gestiona los programas de seguridad social, que incluyen seguro de salud obligatorio, asistencia pública y bienestar social. El sistema tiene dos componentes principales:

1. Seguro Social de Salud (NHI): cubre a toda la población.

2. Asistencia médica: financiada con subsidios estatales para grupos de bajos ingresos.

El NHI se financia con aportes de los asegurados y subsidios estatales. La supervisión recae en dos instituciones:

• NHIS: actúa como aseguradora.
• HIRA: revisa solicitudes de reintegro y evalúa la calidad de los servicios.

El modelo de pago por servicio (FFS) es estándar para atención ambulatoria y gran parte de la hospitalaria, lo que ha incrementado la oferta de servicios. En 2012 se introdujo el pago por caso basado en Grupos Relacionados por Diagnóstico (GRD) para siete tipos de enfermedades.

Las solicitudes de reintegro se procesan por vía electrónica. HIRA ejecuta revisiones automáticas y manuales para detectar errores o irregularidades, y luego envía los resultados a NHIS, que realiza el pago.

A nivel subnacional, los gobiernos regionales administran centros médicos y servicios según las necesidades locales. Cada municipio cuenta con un Centro de Salud Pública que ofrece chequeos, vacunación, atención prenatal y atención básica. También existen Sub-Centros de Salud para ampliar servicios.

El HIRA dispone de datos de 46 millones de pacientes, representando el 90% de la población, incluyendo diagnósticos, tratamientos, historiales y medicamentos.

El NHI cubre prestaciones centradas en atención curativa: diagnóstico, tratamiento, medicina tradicional, emergencias, fármacos y salud dental, además de cuidados preventivos como chequeos y despistaje de cáncer.

Los seguros privados desempeñan un rol complementario para cubrir copagos, que son elevados: en 2019, el gasto de bolsillo representó 30,25% del gasto total en salud, por encima del promedio OCDE. El país tiene 10 camas hospitalarias por cada 1.000 habitantes, muy por encima del promedio de 5 en la OCDE.
El 94% de los hospitales y el 88% de las camas son de propiedad privada, lo cual impulsa la expansión hospitalaria, aunque desalienta los servicios comunitarios.

Japón

El Sistema de Seguro Médico Estatutario (SHIS) de Japón ofrece cobertura médica universal desde 1961 y es considerado uno de los más efectivos del mundo.

La afiliación es obligatoria, y el Estado otorga ayudas a quienes no pueden pagar. La atención primaria es la base del sistema: los médicos de familia absorben la mayor carga asistencial.

El SHIS cubre al 98,3% de la población, mientras que el 1,7% restante accede al Programa de Asistencia Social Pública. Tanto ciudadanos como residentes deben inscribirse; los inmigrantes o visitantes indocumentados no están cubiertos.

Los seguros médicos se dividen en:

• Seguro Social de Salud (SHI): para asalariados con empleo fijo; implica una contribución aproximada del 5% del salario. Incluye ayudas por enfermedad o maternidad equivalentes al 60% del salario durante hasta 18 meses.
• Seguro Nacional de Salud (NHI): para estudiantes, autónomos y trabajadores temporales; su costo depende del ingreso familiar.
• Seguros privados: complementan los servicios que no cubre el sistema público.

En general, los trabajadores pagan alrededor del 20% de la factura médica, mientras que sus dependientes pagan el 30%.

Japón cuenta con más de 8.000 hospitales y más de 50.000 clínicas, equipadas para atender una amplia gama de necesidades. Las personas pueden elegir libremente dónde atenderse.

Los hospitales distribuyen directamente los medicamentos, por lo que en Japón no existen farmacias como en otros países.

El gasto sanitario es elevado: el 40% lo cubre el gobierno central y el resto proviene de aportes y copagos. En ciudades altamente pobladas, las emergencias pueden implicar esperas de 2 a 5 horas.

Austria

Austria posee uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo, con atención médica de alta calidad, gran inversión en investigación y tecnología avanzada.

El país combina financiación pública con la opción de adquirir seguros complementarios o pagar servicios completamente privados. El gasto público en salud es 8,5% del PIB, la esperanza de vida alcanza los 81 años, y la mortalidad infantil es de 4 por cada mil nacidos vivos.

El sistema fue desarrollado en el marco de los programas de bienestar impulsados por el Partido Socialdemócrata durante el período conocido como “Viena Roja”. Para 1996, el 95% de los austríacos tenía seguro sanitario público, financiado a partes iguales por empleador y empleado. Los hijos y estudiantes de hasta 27 años quedan cubiertos con sus padres.

La financiación proviene principalmente de aportaciones a la seguridad social e impuestos, con un pequeño aporte privado para recetas, dietas hospitalarias y otros servicios.

Los seguros de enfermedad y accidentes cubren atención ambulatoria y hospitalaria, rehabilitación, medicamentos, subsidios y exámenes médicos. La atención ambulatoria es brindada por médicos residentes y equipos de emergencia; la hospitalaria en hospitales públicos.

La afiliación es obligatoria para trabajadores dependientes y la mayoría de autónomos. Los familiares pueden incorporarse sin costo.
Para estudiantes no europeos, el costo mensual es de 51,55 euros; para otros estudiantes internacionales, 357,48 euros (con posibles descuentos).

Los servicios privados mejorados —denominados de “confort”— incluyen habitaciones privadas, horarios extendidos y elección del médico tratante. Las urgencias son muy eficientes: no existen listas de espera para operaciones urgentes.

Francia

Según la OMS, Francia cuenta con el mejor sistema de salud del mundo. Con 67 millones de habitantes, posee cobertura universal a través de un seguro médico obligatorio financiado principalmente por el Estado.

El sistema se basa en:

• coexistencia de servicios públicos y privados, con o sin fines de lucro;
• libertad de elección del profesional;
• pago directo del usuario con reembolso parcial del Estado;
• autonomía profesional;
• libertad de prescripción;
• estricta confidencialidad.

Los hospitales públicos poseen el 62% de la capacidad hospitalaria; el resto se divide entre instituciones sin fines de lucro y privadas comerciales.

El sistema funciona con coparticipación: el paciente paga y luego es reembolsado. El porcentaje depende del servicio, con un promedio del 80%, y hasta el 100% en enfermedades graves o tratamientos prolongados.

La tarjeta Carte Vitale es esencial para el acceso y registra los reembolsos automáticamente. Aunque el seguro adicional (Mutuelle) no es obligatorio, el 96% de la población lo posee, ya que cubre la parte no reembolsada.

Los médicos generales actúan como “guardianes” que determinan la necesidad de especialistas, aunque los pacientes pueden acudir directamente, con menor reembolso salvo excepciones (urgencias, ginecología, pediatría, psiquiatría y oftalmología).